西部决策网讯（记者王瑞鹏  魏志宏）清晨七点，晨雾锁着黄河西岸的山沟。

西安交大一附院榆林医院吴堡医院副院长丁彩霞的面包车准时发动。后备箱里，血压计、档案表挨着立着，还有一个陪伴了她一年半的橡胶模拟人——模拟人的胸口，因常年练习按压，磨出了一块硬币深的凹痕。

丁彩霞为医护人员开展心肺复苏实操教学，指导村医规范按压动作。

“五天一个集，跟着集日走，能多见几个老百姓。” 丁彩霞说。农历逢六，是吴堡县寇家塬镇赶集的日子。全县六个镇卫生院，六名副院长各包一片，责任到人。

“人找医”：一场山沟里的约定

车停镇卫生院门口刚过八点，丁彩霞就看见台阶上蹲着个人。

是张连生。这位70多岁的老人患有三级高血压，档案里标为“红色高危”。上次随访，他的血压飙到180/100，丁彩霞调了药，特意嘱咐他赶集日再来。

“伸胳膊。”

“140。”

张连生紧绷的脸松垮下来，长出一口气。

“药没断吧？”

“没断，一顿没落。”

丁彩霞在表上记下数字，敲定下次的时间：“下个集还是这时间，我来，你再来。”

张连生刚走，台阶下又围上一圈人，大多是高血压、糖尿病或脑卒中后遗症患者。

“赶集顺路就把病看了，不用专程往县城跑。” 村民张二平把胳膊伸向慢病专职管理人员徐静。

下沉基层，完善诊疗设备，医护人员在镇卫生院为村民开展慢病随访。

一上午，丁彩霞和徐静接诊了十多名村民。手机里的慢病管理系统，清晰记录着各村患者数据。这套系统是医院花了三个月“磨”出来的。此前全县回收的三万多张手写问卷，字迹潦草且夹杂大量方言。为了录入系统，工作人员特意整理了一张方言医学对照表，把老百姓口中的 “心口子疼”“脑壳子昏”“周身乏困”，一一对应为规范病名。现在，系统到了随访复查时间，就会自动弹窗提醒。

“兜住底”：八千人的三色防线

“以前按病种管，患者住在山上沟里，医生两腿跑断也顾不过来。” 徐静坦言。

转机出现在2024年10月13日。吴堡县医院与西安交通大学第一附属医院榆林医院共建医联体，丁彩霞开始推行 “分村定人”新机制：每个行政村固定一名医护责任人，将慢病患者按红、黄、绿三色分级管理。

绿色病情稳定，半年一访；黄色重点关注，三月一访；红色高危，每月必须视频或电话随访。

为摸清底数，2025年3月至5月，全县八支普查队挨家敲门。三万多条信息录入系统，完成九类慢病分级标注。

全县建档慢病患者8200多人，其中高血压近5000人，脑卒中后遗症1900多人。这意味着，全县近十分之一的家庭，有了专属的健康守门人。

“老百姓住得散、路又远，再加上老龄化程度高，县医院得把这个底兜住。”丁彩霞说。

医护人员进村入户，上门为慢病老人做常规随访检查。    

“磨出的痕”：村医手里的急救术

下午两点，寇家塬镇卫生院院子里，心肺复苏培训准时开始。

丁彩霞和老年科护士长慕娟娟，手把手教村医按压模拟人。“位置在两乳头连线中点，深度5厘米，频率每分钟100 到120次。”

有年轻村医犹豫：“按这么重，会不会把肋骨按断？”

“抢救生命第一，黄金4分钟。先打120，立刻压。犹豫几秒，人可能就没了。” 丁彩霞语气不容置疑。

模拟人胸口那块凹痕，正是吴堡县基层急救能力提升的见证。自2024年10月起，全县乡镇和村卫生室配齐急救设备并成立急危重症救治站点。丁彩霞带队三轮全员轮训，走遍每个乡镇卫生院。

“基层条件有限，我们多教一遍，群众就多一份活下来的保障。” 慕娟娟说。

培训间隙，有村医提起独居的慕大爷身体不适，丁彩霞当即决定：上门。

“云上管”：独居老人的红标签

面包车沿土路往深山开，一路扬尘。

70多岁的慕大爷独居，子女在外务工。一进门，量血压：160/95。老人觉得出门不便，自作主张停了降脂药。

“药吃完了，没买。” 老人小声嘀咕。

慕娟娟当场指导他规范用药，叮嘱随行村医次日送药上门，又反复交代按时测血压。

医护人员入户为独居老人测量血压，告知日常用药注意事项。

慕大爷是“红色”标签，每月必访。丁彩霞透露，医院正为高危患者配置物联网血压计，数据一旦异常，系统自动报警并同步推送给医护和家属。山村里的健康守护，就这样从线下延伸到云上，把精准干预送到群众家门口。

“家庭医生包村到人，这是脚底板跑出来的信任，真能落地见效。” 退休干部宋艳平评价道。

“上下通”：一通电话的生死时速

傍晚，丁彩霞正准备返程，县医院急诊科电话骤响：一名78岁脑出血患者需立即上转。

她一边对接上级医院转诊通道，一边发动车子。

放在以前，这类急症光联系上级医院、协调转运、等待家属确认，往往就要耗去半个多小时，而脑出血的黄金抢救期稍纵即逝。如今医联体一通电话，绿色通道瞬间开启。当晚，患者直达榆林医院手术室。手术顺利，十天后转回吴堡县医院康复。

医护人员在病房查看患者恢复情况，开展后续诊疗工作。

“上下转诊打通了，不让群众来回折腾。” 徐静说。医联体内，数据互通、用药可查，治疗真正接上了茬。

吴堡医院慢病管理工作团队合影

尾声：久久为功

晚上八点，丁彩霞回到办公室，和徐静对着慢病管理大屏更新随访台账。

屏幕上，三色数据跳动，门诊量、随访量攀升。丁彩霞心里清楚，这些数字越来越稳，可要把这张健康守护网织得更密更牢，还要跨过深山里的信号盲区、打通数据互通的最后壁垒。路还长，但只要车轮不停、脚步不歇，山里的百姓就多一份安心。

办公桌台历上，密密麻麻记着摸排日子和录入进度。没有花哨的成果展示，只有枯燥却厚重的健康数据。

窗外夜色已深，黄河水静静流淌。

丁彩霞拿起红笔，在台历上重重圈出下一个寇家塬镇的赶集日。

逢集必到。